การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm Pregnancy )

04 February 2013
2035 view

การตั้งครรภ์เกินกำหนด  (Postterm Pregnancy )

การตั้งครรภ์เกินกำหนด คือ การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (294 วัน) หรือมากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน)  เมื่อนับจากวันตกไข่ มีคำที่ใช้เรียกการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้หลายคำ เช่น postterm pregnancy, prolonged pregnancy, postdates แต่ postdates ไม่เป็นที่นิยมใช้กัน   สำหรับคำว่า postmature ควรใช้เรียกทารกที่คลอดออกมาแล้วมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากครรภ์เกินกำหนดเท่านั้น เช่น ผิวเหี่ยวย่น  หลุดลอก  รูปร่างผอม  เล็บยาว หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป  เป็นต้น ซึ่งหมายความว่าการตั้งครรภ์เกินกำหนด มีทารกบางคนเท่านั้นที่มีลักษณะของ postmatureอุบัติการณ์ของ postmature คือ ร้อยละ 10 และร้อยละ 33 ที่อายุครรภ์ 41-43 สัปดาห์  และ 44 สัปดาห์ตามลำดับ

อุบัติการณ์

การตั้งครรภ์เกินกำหนดพบประมาณร้อยละ 4-19 ของการตั้งครรภ์หรือประมาณร้อยละ 10 ในกรณีที่เคยตั้งครรภ์เกินกำหนดก็มีโอกาสที่จะเกิดซ้ำได้สูงขึ้นในครรภ์ต่อไป  เช่น เป็นร้อยละ 27 และ ร้อยละ 39 ถ้าเคยตั้งครรภ์เกินกำหนด 1 และ 2 ครั้ง ตามลำดับและโอกาสเกิดสูงขึ้นเป็น 2-3 เท่า  ในสตรีตั้งครรภ์ที่มารดาคลอดเขาเกินกำหนดโดยเกี่ยวข้องกับยีนของมารดาไม่เกี่ยวกับบิดาในปัจจุบันอุบัติการณ์ลดลงไปเนื่องจากการยุติการตั้งครรภ์ก่อนครรภ์เกินกำหนดมากขึ้น

สาเหตุ

โดยส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดว่าเกิดจากอะไร  แต่ในส่วนที่จะพอทราบสาเหตุมีดังนี้

  1. ทารกที่เป็น anencephaly
  2. ทารกที่มีภาวะต่อมหมวกไตฝ่อ
  3. ทารกที่ไม่มีต่อมใต้สมอง
  4. Placental sulfates deficiency
  5. การตั้งครรภ์ในช่องท้อง

ปัจจัยที่พบว่าสัมพันธ์กับครรภ์เกินกำหนดคือมารดาที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อนและมารดาที่มีBMI ก่อนการตั้งครรภ์ ≥  25(9-11)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้จากประวัติระดูครั้งสุดท้ายที่แม่นยำร่วมกับข้อมูลอื่นที่ช่วยประกอบ เช่น ประวัติระดูครั้งก่อนสุดท้าย  ความสม่ำเสมอของระดู ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติการฝากครรภ์ตั้งแต่ระยะแรก  การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรก  การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดระดู  การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินอายุครรภ์โดยเฉพาะอายุครรภ์น้อย ๆ ประวัติทารกดิ้นครั้งแรก เมื่อเอาข้อมูลเหล่านี้มาประกอบกันจะทำให้ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนได้  แต่มีบางกรณีที่ขาดข้อมูลเหล่านี้แล้วทำให้ไม่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน จึงมีผลต่อการดูแลที่ยากลำบากยิ่งขึ้น

ความสำคัญของการตั้งครรภ์เกินกำหนด

1.  ปัญหาจากรกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)

พบปัญหารกเสื่อมสภาพได้บ่อยขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นโดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์เป็นต้นไป(12;13)ซึ่งอาจจะพบปัญหาการขาดออกซิเจนในทารกบางรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างคลอด ซึ่งแสดงออก คือ มีลักษณะ fetal distress จาก late deceleration(14)

2.  ปัญหาจากน้ำคร่ำน้อย (ollgohydramnios)

ปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลงเป็นผลจากเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตทารกลดลง(15)จึงทำให้การสร้างปัสสาวะจากทารกลดลง(16)และส่งผลกระทบซึ่งเป็นปัญหาหลักที่สำคัญในครรภ์เกินกำหนดคือเกิดการกดสายสะดือทารกได้ง่ายขึ้นทั้งก่อนระยะเจ็บครรภ์และยิ่งมีความสำคัญยิ่งขึ้นในระยะที่เจ็บครรภ์เนื่องจากมีการบีบตัวของมดลูกด้วยโดยที่พบเสียงหัวใจทารกเป็นแบบ variable deceleration หรือ prolonged deceleration ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยเพื่อผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกเครียด(fetal distress)(17)

3. ปัญหาจากขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (Meconlum stained amniotic fluid) และการสำลักขี้เทา    (Meconlum aspiration syndrome)

จากการที่มีน้ำคร่ำน้อยในครรภ์เกินกำหนดร่วมกับขี้เทาปนทำให้เกิดความเข้มข้นของขี้เทาในน้ำคร่ำสูง (thick meconium stained amniotic fluid)  ซึ่งอาจมีผลต่อทำให้เกิดการสำลักขี้เทาในทารกได้  แล้วเกิดอันตรายได้  ในรายที่รุนแรงก็ทำให้ทารกเสียชีวิตได้ การที่ทารกมีการขับถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำ อาจจะอธิบายได้จากหลายสาเหตุ เช่น ภาวะขาดออกซิเจนในทารก (hypoxia)

  • ความสมบูรณ์พร้อมของระบบทางเดินอาหารในทารก
  • การควบคุมของระบบประสาท (vaginal stimulation) อันเนื่องมาจากการกดสายสะดือ ทารกชั่วคราว และส่งผลให้เกิดการบีบตัวของลำไส้

ดังนั้นการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำก็มิได้บอกว่าเป็นอันตรายต่อทารกเสมอไป จากการศึกษา ล่าสุดพบว่าการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ (โดยรวมของทุกอายุครรภ์)  ทำให้เกิดการตายปริกำเนิดของทารกแรกคลอดเพียง 1:1,000 ของทารกเกิดมีชีพเท่านั้นในครรภ์เกินกำหนดพบขี้เทาในน้ำคร่ำได้ร้อยละ 27 และพบการสำลักขี้เทาได้ร้อยละ 1.6 เมื่อเปรียบเทียบกับที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์  พบเหตุการณ์เหล่านี้ได้ร้อยละ 19 และ 0.6 ตามลำดับซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาการตายปริกำเนิดในทารกเกินกำหนดสนับสนุนว่าอัตรานี้เพิ่มสูงขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น คือ เป็น 2.2 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ 40 สัปดาห์พบ 1.7 : 1,000  โดยภาวะขาดออกซิเจนในช่วงระหว่างคลอดและการสำลักขี้เทาเป็นสาเหตุการตายมากถึง ¾

4.     ปัญหาด้านการเจริญเติบโตของทารก(Fetal growth restrriction )

เมื่อทารกอยู่ในครรภ์นานก็อาจเกิดการชะงักการเจริญเติบโตได้จากรกเสื่อมสภาพ  ซึ่งครรภ์เกินกำหนดพบได้ร้อยละ 4(21;22)  และเพิ่มอัตราตายปริกำเนิด ในบางส่วนทารกที่อยู่ในครรภ์นานอาจเจริญเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งพบได้ร้อยละ 11.2  ส่งผลให้คลอดยาก  คลอดติดขัดได้  เพิ่มหัตถการทางสูติศาสตร์ ซึ่งเพิ่มอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก

5.     ปัญหาอื่น ๆ ต่อทารก

  • อุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia)
  • ภาวะขาดน้ำ (hypovolemia)
  • น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
  • ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
  • ปัญหาต่อมารดา
  • เพิ่มอัตราการเร่งคลอด  การผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ

การดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด  การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์  มีหลาย ๆ วิธี เช่น

  • Non-stress test (NST) หรือ fetal acoustic stimulation test (FAST)
  • Contraction stress test (CST)
  • Biophysical profile (BPP)
  • Amniotic fluid volume assessment โดยอัลตราซาวน์
  • Doppler velocimetry

โดยทั่วไปให้เริ่มทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์เป็นต้นไป  สำหรับการตรวจสุขภาพทารกเป็นกิจวัตรตั้งแต่อายุครรภ์ 40-42 สัปดาห์  ยังไม่พบหลักฐานสนับสนุนว่าจะช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นแต่ในผู้ดูแลบางรายอาจจะเลือกทำหารตรวจตั้งแต่ 41 สัปดาห์ก็ได้ มีผู้เสนอแนวทางไว้ว่าการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์   หากพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย มักแสดงถึงความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับอันตรายได้ในขณะคลอดจากการกดสายสะดือ(23)  ซึ่งโดยทั่วไปเมื่อพบน้ำคร่ำน้อยจึงควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ทันที  สำหรับเกณฑ์ที่วินิจฉัย คือ amniotic fluid index (AFI) < 5 cm หรือ pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ < 2 cm เนื่องจากครรภ์เกินกำหนดถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง จึงควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง  หรืออาจจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์เลยก็ได้ในกรณีที่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน  แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าจะเป็นครรภ์เกินกำหนดหรือไม่  การยุติการตั้งครรภ์เลย อาจจะเป็นผลเสียหากอายุครรภ์ผิดพลาดมากและเป็นครรภ์ก่อนกำหนด  หรือการยุติการตั้งครรภ์อาจจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกรายและลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด  ในกรณีเช่นนี้  อาจใช้ลักษณะอื่น ๆ มาประกอบการตัดสินใจร่วมด้วย เช่น หากปากมดลูกเปิดแล้ว หรือมี Bishop score สูง ก็แสดงว่าอย่างน้อยน่าจะครบกำหนดแล้ว  จึงสมควรให้คลอดได้เลย  แต่ถ้าไม่พบสิ่งเหล่านี้ก็ควรเฝ้ารอ  จนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด  แต่ถ้าหากมีหลักฐานชี้ว่าทารกอาจจะไม่ปลอดภัยก็ควรยุติการตั้งครรภ์ทันที

 พว. นฤมล เปรมปราโมทย์   เรียบเรียง 
ขอบคุณภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต

บทความที่เกี่ยวข้อง