การทำอิ๊กซี่ (ICSI – Intracytoplasmic sperm injection)

23 February 2012
1744 view

การทำอิ๊กซี่ (ICSI – Intracytoplasmic sperm injection)

คือ การ ฉีดอสุจิเพียงตัวเดียวเข้าไปในไข่โดยไม่รอให้เกิดการปฏิสนธิกันเอง ทำให้ช่วยเพิ่มอัตราการปฏิสนธิ ส่วนขั้นตอนอื่นเหมือนกับการทำเด็กหลอดแก้ว การทำดังกล่าวต้องทำผ่านเครื่องมือพิเศษ ที่ประกอบด้วยกล้องจุลทรรศน์ และเข็มขนาดเล็กมาก เพื่อจับไข่และฉีดตัวอสุจิเข้าไปในไข่ ด้วยการเคลื่อนไหวที่ละเอียดอ่อนนุ่มเนียนมาก เป็นวิธีที่เปลืองค่าใช้จ่ายสูง เลือกใช้ในรายที่

–         เชื้ออสุจิผ่ายชายคุณภาพไม่ดีอย่างมาก

–         ไข่กับเชื้ออสุจิไม่สามารถปฏิสนธิกันเองในหลอดทดลอง เช่น เปลือกไข่หนาเหนียวในสตรีอายุมาก โอกาสตั้งครรภ์ในการทำ 1 ครั้ง ประมาณร้อยละ 25-30

ในบางกรณีฝ่ายชายไม่มีตัวอสุจิออกมาจากการหลั่งเอง เราอาจนำเอาตัวอสุจิออกมาในกระบวนการอิ๊กซี่ได้โดยวิธีการต่อไปนี้

1.       ปีซ่า (PESA = Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) คือการใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะเข้าไปในท่อพักน้ำเชื้อ แล้วดูดตัวอสุจิออกมา

2.       มีซ่า (MESA = Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) คือ การผ่าตัดเข้าไปหาท่อพักน้ำเชื้อส่วน  Epididymisแล้วจึงใช้เข็มแทงเข้าไป แล้วดูดตัวอสุจิออกมา

3.       ทีซ่า (TESA = Testicula Sperm Aspiration) คือ การใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะเข้าไปในลูกอัณฑะ แล้วดูดตัวอสุจิออกมา

4.       ทีซี่ (TESE = Testicula biopsy Sperm Extraction) คือ การผ่าตัดเอาเนื้ออัณฑะออกบางส่วนแล้วแยกตัวอสุจิที่ค้างอยู่ในอัณฑะออกมา

ทั้งหมดนี้จำเป็นต้องอาศัยเทคโนโลยีขั้นพื้นฐานสนับสนุน คือ การปฏิสนธินอกร่างกาย และเลี้ยงตัวอ่อนได้ดี (In Vito Fertilization) รวมทั้งความชำนาญในการจับและยิงอสุจิเข้าเซลล์ไข่ (ICSI) ได้ดีและหวังผลได้

Intracytoplasmic sperm injection (ICSI )(อิ๊คซี่)
ประวัติและความเป็นมา 
สืบเนื่องมาจากความพยายามของเหล่านักวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่จะค้นหาวิธีการรักษาผู้มีบุตรยากที่ได้ผลดียิ่งขึ้นกว่าวิธีเด็กหลอดแก้ว และ กิ๊ฟ ซึ่งผลสำเร็จแต่ละครั้งไม่เกิน 30% โดยเฉพาะในรายที่ปัญหาเกิดจากเชึ้ออสุจิของฝ่ายชายมีน้อย หรือตัวอสุจิไม่แข็งแรงพอที่จะเจาะเปลือกไข่เข้าไปผสมกับ นิวเครียสของไข่ได้ จนกระทั่งเมื่อปี พ.ศ. 2535 จึงมีรายงานจากประเทศเบลเยี่ยม  ถึงความสำเร็จของการใช้เครื่องมือที่สามารถนำ นิวเครียสของตัวอสุจิเพียงหนึ่งตัว ฉีดเข้าไปในเนื้อไข่เพื่อให้ไปผสมกับ นิวเครียสของไข่ในฝ่ายหญิง ทำให้เกิดการตั้งครรภ์ในอัตราที่สูงกว่า 40% ในแต่ละรอบการรักษา  นับเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในการรักษาผู้มีบุตรยากที่มีปัญหาของฝ่ายชาย เมื่อใดก็ตามที่ฝ่ายชายมีจำนวนตัวอสุจิน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 ล้าน ตัวต่อ ml.  ( จำนวนอสุจิที่เคลื่อนไหวทั้งหมดต่อ ml. สามารถคำนวณได้ จากการคูณความเข้มข้นของอสุจิทั้งหมดต่อ ml. ด้วยร้อยละของตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวใน sample  การคำนวณนี้ไม่ได้รวมถึง จำนวนร้อยละของตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติในsample ซึ่งอาจมีผลกระทบโดยตรงต่อ จำนวนที่แท้จริงของตัวอสุจิที่มีชีวิต อยู่และตัวที่แข็งแรงซึ่งอาจสามารถตรวจได้โดยเทคโนโลยีขั้นสูง )

วิธีการทำ ICSI(อิ๊คซี่) คือ เทคนิคการทำหัตถการด้วยกล้องจุลทัศน์ชนิดติดเครื่องมือพิเศษเพื่อปฏิบัติต่อ Gamete (ไข่และอสุจิ)โดยเฉพาะ โดยการใช้ เข็มแก้วเล็กๆที่มองด้วยตาเปล่าไม่เห็นดูดตัวอสุจิเพียงตัวเดียวเข้าไปในนั้น แล้วใช้เข็มนั้นเจาะเข้าไปใน ไข่ใบเดียวและฉีดอสุจิที่อยู่ในเข็มเข้าไปในไข่ เพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ แล้วเลี้ยงตัวอ่อนที่ได้จนถึงระยะที่พร้อม จึงใส่เข้าไปในโพรงมดลูกตามแบบการทำเด็กหลอดแก้ว โอกาสตั้งครรภ์สูงประมาณ 40% ของรอบการรักษา (ไข่ที่มีคุณภาพดีสมบูรณ์ดีที่สุดจะถูกคัดเลือกมาทำเพราะอาจจำเป็นต้อง ใช้อสุจิเท่าที่หามาได้ ซึ่งอาจมีคุณภาพไม่ดีนัก อย่างไรก็ตามในห้องปฏิบัติการปัจจุบัน ยังคงต้องการอสุจิที่มีรูปร่างปกติและเคลื่อนไหวได้สำหรับนำมาทำการฉีดเข้าไปในไข่ ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้อาจเป็นจากการที่มีจำนวนอสุจิที่แข็งแรงไม่เพียงพอหรือมีไข่ที่สมบูรณ์ไม่เพียงพอ เพราะไข่หนึ่งใบ หรือมากกว่าอาจเสียหายจากขั้นตอนของการทำได้ หรือไข่บางใบที่มีความเสียหายแม้เพียง เล็กน้อยก็อาจไม่สามารถ ปฏิสนธิหรือไม่สามารถเกิดเป็นตัวอ่อนที่ดีได้ )
หมายเหตุ  ล่าสุดการทำอิ๊คซี่ ร่วมกับกรรมวิธีเลี้ยงตัวอ่อนจนถึง วันที่ 5 หรือระยะ บลาสโตซิส ทำให้อัตราสำเร็จอาจสูงขึ้นถึงประมาณกว่า 80% ต่อรอบการรักษาได้การรักษาผู้มีบุตรยาก ในฝ่ายชายที่มีปัญหาเชื้ออ่อนมาก หรือเคยทำหมันมาก่อน   ทำได้ 2 ขั้นตอน คือ
1. Advance surgical epididymal and testicular sperm retrieval techique
(  กรรมวิธีล้ำยุคในการนำเอาตัวอสุจิออกมาจากตัวอัณฑะหรือท่อนำอสุจิ )
2. นำเอาตัวอสุจิ มาทำ Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) (อิ๊คซี่)
ทั้งสองเทคนิคนี้ได้เปลี่ยนการรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาของการล้มเหลวของลูกอันฑะที่ไม่สามารถ รักษาได้หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาการอุดตันของท่อนำตัวอสุจิที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดให้กลับมา เป็นปกติได้ การทำ ICSI เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในการช่วยให้เกิดการปฏิสนธิตราบใดที่มีตัวอสุจิที่สามารถทำให้เกิดการตั้ง ครรภ์ได้และสามารถนำตัวอสุจิมาจากทางเดินระบบสืบพันธุ์ชาย ก่อนทำทั้งสองขั้นตอน ต้องมีการประเมินผลของการที่ไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิที่หลั่งออกมา และก่อนที่จะทำการนำอสุจิออกมาจากทางเดินอสุจิ ต้องมีการตรวจร่างกายฝ่ายหญิงเพื่อประเมินว่า ฝ่ายหญิงมีการผลิตฮอร์โมนอย่างเพียงพอที่จะสามารถรับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยการทำ IVF – ICSI ( เด็กหลอดแก้ว-อิ๊คซี่) สำหรับผู้ชายที่มีปริมาตรของน้ำอสุจิน้อย(<1ml) หลังจากที่มีการหลั่งอสุจิออกมา การตรวจหาตัวอสุจิในน้ำปัสสาวะอาจ ทำให้สามารถแยกวินิจฉัยได้ว่ามีการไหลย้อนกลับ ของอสุจิเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ การซักประวัติเพื่อประเมินความเสี่ยงของการไม่มีอสุจิ เช่น ใส้เลื่อน หรือประวัติในครอบครัวเป็นถุงน้ำ หรือเนื้องอก ในผู้ชายที่มีประวัติในครอบครัวเป็น cryptorchidism ( ลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงมาในถุงอัณฑะ ) และมีเนื้ออัณฑะปริมาณน้อยกว่า 8 ml มักพบว่าไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิ ที่หลั่งออกมาโดยที่ไม่มีการอุดตันของท่อ ในผู้ป่วยไม่มีที่ท่อนำตัวอสุจิทั้งสองข้าง มีปริมาณของเนื้ออัณฑะมากกว่าหรือเท่ากับ 16 ml และมีการขยายใหญ่ขึ้นของ ท่อเก็บตัวอสุจิ มักไม่มีอสุจิในน้ำอสุจิที่หลั่งออกมาโดยที่ท่อนำตัวอสุจิอุดตัน

การตรวจร่างกาย จำเป็นต้องให้ความสนใจกับปริมาณเนื้ออสุจิ ปกติพบว่ามีปริมาณมากกว่า 15ml การขยายตัวของท่อเก็บตัวอสุจิ การมีเนื้องอกของอัณฑะ การตรวจอัลตร้าซาวน์ สามารถวินิจฉัยการมีท่ออุดตันหรือการมีก้อนเนื้องอกได้การใส่ตัวอ่อนระยะบลาสโตซิ๊สมีข้อดีกว่าอย่างไรการทำเด็กหลอดแก้วหรือ อิ๊คซี่ ที่ผ่านมามักใส่ตัวอ่อนก่อนถึงระยะบลาสโตซิ๊ส เนื่องจากห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่ไม่สามารถเลี้ยงตัวอ่อนในห้องปฏิบัติการนานเกินกว่า 3 วันหลังการปฏิสนธิจึงต้องใส่ตัวอ่อนเข้าไปในมดลูกค่อนข้างเร็ว ทำให้โอกาสเกิดการตั้งครรภ์ไม่ค่อยสูง คือประมาณไม่เกิน 40 %  เนื่องจากกว่าครึ่งหนึ่งของตัวอ่อนระยะนี้จะฝ่อไปก่อนจะเป็นบลาสโตซิ๊ส แต่ปัจจุบันกรรมวิธีในการหล่อเลี้ยงตัวอ่อนได้ก้าวหน้าจนสามารถ เลี้ยงตัวอ่อนได้ถึงวันที่ 5 แล้วค่อยคัดเลือกเอาตัวอ่อน ระยะบลาสโตซิ๊สที่สมบูรณ์ จริงเพียง 2 ตัว ใส่เข้าไปในโพรงมดลูก ทำให้ลดโอกาสที่จะเกิด แฝด 3 หรือ แฝด 4 น้อยลงกว่าแต่ก่อน ที่ต้องใส่ตัวอ่อนระยะ 2-3 วันจำนวน 3-4 ตัวอ่อน แต่โอกาสที่จะเกิดแฝดสองมีพอๆกับวิธีเดิม

ข้อไม่ดีของการการใส่ตัวอ่อนระยะบลาสโตซิ๊ส

เนื่องจากระหว่างการรอเลี้ยงตัวอ่อนถึงระยะบลาสโตซิ๊ส บางรายอาจมีการฝ่อไปของตัวอ่อน จนเหลือตัวอ่อนที่สมบูรณ์ ไม่เพียงพอ อาจต้องมีการยกเลิกการใส่ตัวอ่อนในรอบการรักษานั้นไปโดยสิ้นเชิง ทำให้ต้องเริ่มการรักษารอบใหม่ซึ่งต้องมีการเสียค่าใช้จ่าย เสียเวลา และเสียความรู้สึกด้วย แต่บางท่านก็ออกความเห็นในทางที่ว่า ถ้าตัวอ่อนไม่สามารถเติบโตในห้องปฏิบัติการ ถึงแม้ว่าจะใส่เข้าไปในระยะ 2-3 วันก่อนหน้า นี้ตามแบบสมัยก่อนก็คงไม่ทำให้เกิด การตั้งครรภ์ขึ้นได้จึงประหยัดค่าใช้จ่ายในการใส่ตัวอ่อน และเวลาสองสัปดาห์ที่ต้องให้ยา เพื่อช่วยป้องกันไม่ให้แท้งออกมาโดยเปล่าประโยชน์ การรักษาแบบใส่ตัวอ่อนระยะบลาสโตซิ๊สเหมาะสำหรับใช้ในกรณีใด? ปัจจุบันเราแนะนำให้ใช้วิธีนี้ในรายที่มีโอกาสสูงที่จะเติบโตถึงขั้นบลาสโตซิส นั่นคือ ในหญิงอายุ ไม่มากนักที่มีไข่หรือตัวอ่อนจำนวนหลายใบที่คุณภาพอยู่ในเกณฑ์ดี ส่วนใหญ่ทำแล้วได้ผลดี เกือบทุกราย เมื่อเรามีประสพการณ์มากขึ้น เราคงจะแนะนำให้ทำได้ในคู่แต่งงานส่วนใหญ่ที่มีปัญหาบุตรยาก และในคู่ที่กังวลเรื่องท้องแฝดสองหรือมากกว่า และในรายที่เป็นการแช่แข็งตัวอ่อนไว้ก่อนแล้ว เรา อาจจะเอาออกมาเลี้ยงดูทั้งหมดว่า อันไหนจะได้เป็นบลาสโตซิสที่ดีก็นำมาใช้ ส่วนที่เหลือก็แช่แข็งไว้ใช้ภายหลัง, ผู้ป่วยที่มีปัญหาของ Endometriosis   การเลือกวิธีการรักษาผู้ที่ปัญหาของ Endometriosis ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและประวัติการรักษาในอดีต สิ่งที่ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษคือความสามารถของรังไข่ซึ่งจะสามารถผลิตไข่และฮอร์โมน ผู้ป่วยที่มีปัญหาของ Immunologic infertility   Blastocyst culture เป็นขั้นตอนที่ตามมาจาก การปฏิสนธิภายนอก ร่างกาย จะช่วยแก้ปัญหาที่ฝ่ายหญิงมีการสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย ต่อต้านตัวอสุจิ ทำให้ ไม่สามารถปฏิสนธิกันในร่างกายตามธรรมชาติได้ ผู้ป่วยที่มีปัญหาUnexplained infertility ภาวะมีบุตรยากที่ไม่สามารถอธิบายได้ ที่ไม่ตอบ สนองต่อการรักษา วิธีอื่นๆ ในหลายๆวิธีในการช่วยการเจริญพันธุ์ ที่ใช้รักษาคู่สามีภรรยาที่มี ภาวะเช่นนี้ การทำ  การปฏิสนธิภายนอกร่างกายจะเป็นการแสดงให้เห็นถึงความสามารถของ อสุจิที่จะเจาะเข้าไป ในไข่และเกิดการปฏิสนธิขึ้น  มีจำนวนเล็กน้อยที่ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ สามารถอธิบายได้มีสาเหตุมาจากความผิดปกติของการทำงานของไข่และอสุจิ